실손의료비+입원일당 계약에서 손해사정 선임권 적용 기준

실손의료비와 입원일당이 함께 있는 보험 계약에서 손해사정 선임권이 어떻게 적용되는지, 보험사 안내 의무 시점은 언제인지 헷갈리는 분들이 많습니다. 손해사정 모범규준의 핵심 내용과 실무 기준을 바탕으로 명확하게 정리해 드립니다.

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보험금 청구 전, 손해사정 착수 전? 헷갈리는 안내 시점

“보험사에서 손해사정 선임권 설명도 없이 그냥 조사부터 하더라고요.”
현장에서 가장 자주 들리는 말입니다.

사고가 발생해 보험금을 청구하려는 순간, 보험사는 조사팀을 보냅니다.
하지만 이때 중요한 건 손해사정 착수 전 안내 의무가 발생하는지 여부입니다.

✔ 핵심 포인트

• 보험사는 보험금 청구가 접수되고 해당 건이 손해사정 대상임이 확인되면,
  손해사정 선임권에 대해 먼저 안내해야 합니다.
• 이 안내는 조사 전에 반드시 이뤄져야 하며,
  단순한 현장조사만 이뤄져도 손해사정에 해당하는 경우에는 해당됩니다.
• 보험금 청구만으로는 자동 안내 의무가 생기지 않으며,
  손해사정 착수 요건을 충족한 뒤에야 안내가 법적으로 요구됩니다.

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손해사정 선임권 관련 질문

실손의료비 + 입원일당, 선임권 대상일까?

이 질문에 대한 명확한 해석이 필요합니다.
“정액담보는 선임권 대상이 아니라고 들었어요.”

맞습니다. 그러나 실손의료비는 다릅니다.

✅ 구분해서 이해하기

1. 실손의료비 단독
   → 무조건 손해사정 선임권 대상입니다.
2. 입원일당 단독 (정액담보)
   → 손해사정 선임권 대상이 아닙니다.
3. 실손의료비 + 입원일당 혼합계약
   → 실손 부분에 한해 선임권 행사 가능합니다.

• 즉, 동일한 청구라도 담보별로 선임권 적용 여부가 나뉘기 때문에,
  반드시 실손 항목이 포함됐는지 확인하셔야 합니다.

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'손해사정'이라는 용어, 정확히 뭘 말하는 걸까?

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보험사 직원도 종종 잘못 쓰는 표현입니다.
“현장조사 나갔으니 손해사정 한 거 아닌가요?”

아닙니다.

손해사정이란 단순한 방문조사가 아닙니다.

💡 정확한 개념은 이렇습니다

• 손해사정은 사고 사실을 조사하고,
  손해액을 산정하며,
  보상 여부를 결정하는 전체 행위를 의미합니다.
• 위탁 손해사정사, 보험사 조사팀 등이 수행하더라도
  보험사 내부의 의뢰 및 판단 절차를 포함해야 ‘손해사정’으로 봅니다.
• 따라서 보험사가 조사를 시작하려는 시점에 이미 손해사정이 착수된 것으로 간주될 수 있어,
  이때부터는 선임권 관련 안내가 필요해집니다.

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손해사정 안내 언제 받아야 할까요?

실무자가 반드시 알아야 할 체크리스트

아래 내용을 실무적으로 정리해두면 분쟁 방지가 됩니다.

손해사정 선임권 관련 체크리스트

• 실손의료비가 담보에 포함되어 있는가?
• 보험금 청구 후, 손해사정 착수 전 안내가 이뤄졌는가?
• 보험사가 안내 시점과 내용을 문서화했는가?
• 정액담보 항목과 구분하여 안내가 되었는가?
• 손해사정 행위와 단순 조사의 차이를 구분하고 있는가?

이 기준만 지켜도, 향후 분쟁 발생 시 고객 신뢰도와 법적 리스크를 크게 줄일 수 있습니다.

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실손의료비 손해사정 선임권 관련 많이 하는 질문들

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실손의료비 손해사정은 언제부터 시작되나요?
→ 보험사가 손해사정을 의뢰하는 시점부터 시작됩니다.

입원일당만 있는 계약도 선임권 대상인가요?
→ 아니요. 정액담보는 선임권 대상이 아닙니다.

보험사에서 먼저 손해사정 안내를 해줘야 하나요?
→ 네. 손해사정 착수 전 안내 의무가 있습니다.

현장조사만 해도 손해사정인가요?
→ 단순 조사만으로는 손해사정으로 보지 않습니다.

선임권을 사용하려면 어떻게 해야 하나요?
→ 보험금 청구 시, 선임 의사를 명확히 밝혀야 합니다.

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손해사정의 정확한 의미

이 기준만 기억하세요

실손의료비가 담보됐다면 선임권 대상입니다.
조사 전에 반드시 안내가 이뤄져야 합니다.
정액담보는 선임권 대상이 아닙니다.